İ.Ü İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI A.D.
TRANS PUPİLLER TERMOTERAPİ (TTT-Lazer Tedavisi ) için
BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Tanı Hakkında Bilgi:
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız.
Sağ /  sol  gözünüze.......................................tanısı konulmuş olup tedaviye gereksinim duyulmuştur.

Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi :
Mevcut hastalığın tedavisi için sağ / sol gözünüze TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ (TTT) (Lazer Tedavisi) önerilmektedir. Transpupiller termoterapi , diyode lazer ile yapılan bir lazer tedavisidir.Çocuklarda en çok retinablastomun  tedavisi için kullanılmaktadır. Laser tedavisi öncesi gözbebeği damlalarla genişletilir, ardından genel anestezi altında ameliyathanede lazer tedavisi uygulanır. Erişkinlerde ise daha çok koroid melanomu ve koroid hemanjiomunun tedavisinde kullanılmaktadır. Çocuklarda olduğu gibi gözbebeği damla ile genişletilen sonra topikal (damla ) ya da lokal (peribulber) anestezi ile anestezi sağlandıktan sonra hasta oturur pozisyonda uygulanır. İşlem sırasında göz yüzeyine geçici olarak mercek yerleştirilir.

Tedavinin amacı tümörü yok etmektir.Bu amaçla ve birden çok kez lazer yapmak gerekebilir.Lazer tedavisinin yanığına bağlı sağlam retina tabakasında hasar oluşabilir ve özellikle görme merkezine ve görme sinirine yakın yerleşen tümörlerde görme daha çok bozulabilir. Tedavi bazen etkisiz kalabilir veya sonrasında nüks gelişebilir ve ek tedaviler gelişebilir ve ek tedaviler gerekebilir.

Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri :
Tedavinin olumsuz etkileri oldukça nadirdir , ancak görmenizi azaltabilecek şu durumlarla karşılanabilir.

1. Tedavi sırasında ağrı
2. Ani görme kaybı
3. Retina damar tıkanıklığı
4. Keskin görme noktasında kanama
5. Retina dekolmanı
6. Laser tedavisine bağlı kesin görme noktasında hasar ve görme kaybı  

Hasta Onamı :
Hastalığımın , önerilen tedavi yöntemi , alternatif tedaviler ,  tedavinin komplikasyonları ve tedaviyi reddetmem  halinde karşılaşabileceğim risklerle ilgili ayrıntılı bilgi , benim anlayabileceğim tarz da sade bir dille tüm sorularım cevaplanarak bana verildi.Tüm bu bilgiler ışığında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.D. öğretim üyelerinin sorumluluğundaki ekip tarafından bana önerilen tedavinin yapılmasını kabul ediyorum. 

Sağ/ Sol gözüme uygulanması planlanan TRANSPUPİLLER TERMOTERAPİ işleminin
Dr.................................ve / veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Hastalıkla ilgili bilgiler, fotoğraflar ve dokümanların gerektiğinde eğitim , araştırma (bilimsel yayınlarda dahil ) amaçlı olarak kullanılmak üzere İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Bölümünce saklanmasını kabul ediyorum.

Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan bu formu imzalıyorum.

Hastanın adı / soyadı  :                                      İmzası :                                      Tarih  :

Hasta yakının/ vasisinin adı / soyadı :                İmzası :                                       Tarih :
(yakınlığı ........................)

Yukarıda ismi yazılı hasta/ hasta yakınına tarafımdan hastalığı , yapılacak olan tedavi , bu tedavinin nedeni ve faydaları , beklenen riskler konusunda hasta ve hasta yakınına yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır.Hasta ve hasta yakını , tedaviye yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylanmıştır.

Doktorun adı/soyadı  :                                      İmzası :                                        Tarih :

Tanıklık eden klinik
personelinin adı / soyadı :                                 İmzası :                                        Tarih :