İÜ.İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI A.D
ORBİTA AMELİYATLARI İÇİN BİLGİLENDİRME ve ONAM FORMU

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız .
Sağ /Sol gözünüze...................................tanısı kKonmuş olup tedaviye gereksinim duyulmuştur.

Mevcut hastalığınızın tedavisi için sağ ve sol /gözünüzea.......................ameliyatı önerilmektedir.
Orbita cerrahisi travma, tümör, enfeksiyon , damarsal hastalıklar, doğumsal anomaliler veya kozmetik nedenlerle, cilt/konjonktiva veya burun yolu ile uygulanabilir.Cerrahi sırasında orbita kemik ve yumuşak dokularına müdahale edilebilmekte, gerekli olgularda hastanın kKendinden alınan greftler veya hazır implantlar kullanılabilmektedir.

Tedavi Komplikasyon ve Riskleri
Lokal veya genel anestezi sırasında :

1.Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon gelişebilir.
2.Göz veya arkasındaki damarlarda retrobulber iğne ile zedelenme ve kanama olabilir.
3.Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşabilir ve buna bağlı olarak görme kaybı gelişebilir.
4.Genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve / veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar oluşabilir.

Ameliyat esnasında ise :

1. Kanama gelişebilir. Kanama genellikle ameliyat sırasında kontrol altına alınmasına  rağmen ameliyat sonrasında  da bir süre sızıntı tarzında da devam edebilmektedir.
2. Lokal anestezi ile ameliyat sırasında cerrahinin bazı aşamalarında ağrı hissedilmesi olasıdır .
3. Ameliyat sırasında nadiren gözün açık kalmasına bağlı olarak kornea tabakasında yara oluşabilmektedir.
4. Nadiren göz küresinin bütünlüğünün bozulmasına , görme sinirinin hasarına , gözü besleyen damarların tıkanmasına neden olabilecek cerrahi travma gelişebilmektedir.
5. Nadiren beyin omurilik sıvısının sızıntısı görülebilmektedir.

Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar :

1. Erken dönemde ameliyat  bölgesinde şişlik , morarma ve ağrı oluşabilir.
2. Ameliyat bölgesinde enfeksiyon gelişebilir.
3. Kullanılan dikiş-geft-implant materyaline bağlı reaksiyon gelişebilir.
4. Göz arkasında kanama oluşabilir.
5. Şaşılık ve çift görme gelişebilir.
6. Görme sinirinin zedelenmesine bağlı olarak görme kaybı gelişebilir.
7. Göz kapağının hareket ve şekil bozuklukları izlenebilir.
8. Orbita tümörü ameliyatlarında tümörün tam olarak çıkarılmaması veya nüks etmesi söz konusu olabilir, bu durumlarda sadece biopsi alınabilir.
9. Tekrar cerrahi, radyoterapi , kemoterapi gibi ek tedaviler gerekebilir.

Hasta Onam:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim.Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve tekrar gelebilecek ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Tüm bu bilgiler ışığında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları A.D. öğretim üyelerinin sorumluluğundaki ekip tarafından bana önerilen tedavinin yapılmasını kabul ediyorum.
Sağ/ Sol gözüme uygulanması planlanan ............................ AMELİYATININ
Dr................................ve / veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Hastalığım ile ilgili bilgiler, fotoğraflar ve dokümanların gerektiğinde eğitim araştırma (Bilimsel yayınlarda dahil )  amaçlı olarak ta kullanılmak üzere İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları bölümünce saklanmasını kabul ediyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan , hiçbir baskı altında kalmadan bu formu imzalıyorum.

Hastanın /adı soyadı                  :                                       İmzası :                            Tarih :

Hastanın yakınının/vasisinin       :                                       İmzası :                            Tarih :  

Yukarıda ismi yazılı hasta / hasta yakınına tarafımdan hastalığı , yapılacak olan tedavi , bu tedavinin nedeni ve faydaları , beklenen riskler konusunda hasta ve hasta yakınına yeterli tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta hasta yakını , tedaviye yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylanmıştır.

Doktorun adı/soyadı :                                                          İmzası :                            Tarih:

Tanıklık eden klinik
personelinin adı soyadı :                                                      İmzası :                            Tarih:

Özet olarak retinoblelastom , tedavisi zahmetli uzun süren bir hastalıktır. Konusunda uzman farklı dallardaki doktorlar ile ailenin iş birliği gerektirir.Ailenin tedavi ve sonraki kontroller sırasında göstereceği uyum doktorların işini kolaylaştıracaktır.

Retinoblastom tedavisi öncesi verilmesi gereken bilgileri veren metni okudum. Tedavinin nasıl yapılacağı, hangi tedavi yöntemlerinin uygulanabileceği, tedavi sırasında ve sonrasında karşılaşılabilecek sorunlar ile hem tedavi, hem tedavi sonrası kontroller döneminde uyum ve titizlik göstermem gerektiği bana anlatıldı.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi  Göz Hastalıkları ana bilim dalı doktorlarının gerekli gördükleri muayene, tetkik ve tedavi yöntemlerini kullanarak uygun gördükleri her türlü tedavi , müdahale  ve ameliyatı yapmalarına, gerekli gördüklerinde ve ameliyatı yapmalarına, gerekli gördüklerinde çocuğumun sağ sol her iki gözü için en iyi kararın uygulanacağına inanıyorum Hastalıkla ilgili bilgiler, fotoğraflar ve dokümanların gerektiğinde eğitim, araştırma (bilimsel yayınlar da dahil ) amaçlı olarakta kullanılmak üzere İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları bölümünce saklanmasını kabul ediyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan bu formu imzalıyorum.

Baba Adı, soyadı, imzası   :
Tarih , adres , telefon no :

Anne adı, soyadı, imzası   :
Tarih, adres , telefon no  :

Açıklamayı yapan doktor ve doktorun adı, soyadı, imzası :

Tanıklık eden kuruluş görevlisinin
Adı, soyadı imzası , görevi    :