İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI A.D
EVİSEREYON –ENÜKLEASYON (Göz küresinin alınması) AMELİYATLARI için
BİLGİLENDİRME VE ONARIM Formu
Tanı hakkında bilgi:
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız.Sağ / sol gözünüze....................................tanısı
Konmuş olup tedaviye gereksinim duyulmuştur.
Mevcut hastalığın tedavisi için sağ /sol gözünüze........................ameliyatı
önerilmektedir.Bu ameliyat sırasında GÖZ KÜRESİ ALINACAĞI için GÖRME OLMAYACAKTIR. Ameliyat orbita boşluğunun boşluğunun onarılması , göz tümörünün tedavisi için uygulanmaktadır.Bu amaçla hastanın kendisinden alınan greftler veya hazır implantlar kullanılabilir
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri :
Lokal ve genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar
- Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon
- Göz arkasında kanama
- genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumda kan ve \ veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
- Kanama gelişebilir.anama genellikle ameliyat sırasında kontrol altına alınmasına rağmen ameliyat sonrasında da bir süre sızıntı tarzında da devam edebilmektedir.
- Lokal anestezi ile ameliyat sırasında cerrahinin bazı aşamalarında ağrı hissedilmesi olasıdır.
Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar :
1. Erken dönemde ameliyat bölgesinde şişlik morarma ve ağrı
2. Ameliyat bölgesinde enfeksiyon
3. Kullanılan dikiş-geft-implant materyaline bağlı reaksiyon
4. Ameliyat sırasında yerleştirilen çeşitli protezlerin vücut tarafından atılması
5. Göz protezinin tekrar yapılması veya ayarlanması gerekebilir
6. Tümör ameliyatlarında tümörün tam olarak çıkarılmaması veya nüks etmesi
7. Tekrar cerrahi , kemoterapi gibi ek tedaviler gerekebilir.
Hasta Onam :
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim.Yapılacak müdahalenin amacı , riskleri komplikasyon ve tekrar gerekecek ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum . Tüm bu bilgiler ışığında İ.Ü. İstanbul TIP Fakültesi Göz hastalıkları A.D. öğretim üyelerinin sorumluluğunda ki ekip tarafından bana önerilen tedavinin tapılmasını kabul ediyorum.
Sağ / Sol gözüme uygulananması planlanan ........................................................................ AMELİYATIN Dr........................................................ ve / veya onun gözetimi altında çalışılan asistanları tarafından gerçekleştirlmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Sağ/sol GÖZÜMÜN ALINMASINI KABUL ediyorum
Hastalığım ile ilgili bilgiler , fotoğraflar ve dokümanların gerektiğinde eğitim araştırma (Bilimsel yayınlarda dahil) amaçlı alarak ta kullanılmak üzere İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları bölümünce saklanmasını kabul ediyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan , hiçbir baskı altında kalmadan bu formu imzalıyorum.
Hastanın adı/soyadı : İmzası : Tarih
Hasta Yakının / vasisinin adı/soyadı İmzası : Tarih
(Yakınlığı...................)
Yukarıda ismi yazılı hasta / hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan tedavi, bu tedavinin nedeni ve faydaları, beklenen riskler konusunda hasta ve hasta yakınına yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta / hasta yakını, tedaviye yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylanmıştır.
Doktorun adı / soyadı İmzası Tarih :
Tanıklık eden klinik
personelin adı / soyadı İmzası Tarih: |
